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  分左右，位于儋州市洋浦经济开发区保税港区的“大庄园中央厨房精深加工项目”

  4月11日市政府成立洋浦保税港区“4·7”其他(射钉器)伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理解决的建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  大庄园中央厨房精深加工项目，位于洋浦保税港区内建设一路和嘉洋路交叉口西南侧。总建筑面积82881.69m²,包含生产车间、办公综合楼、研发综合楼、设备用房等。项目建筑设计企业为海南大庄园肉业有限公司。

  1.海南大庄园肉业有限公司（建筑设计企业，以下简称“海南大庄园公司”）位于海南省洋浦经济开发区嘉洋路与BSI-1路交叉口西南侧143.23亩地块中南侧部分地块。营业范围为牲畜屠宰、食品生产、食品经营、货物进出口。

  2.中国京冶工程技术有限公司（总承包单位，以下简称“中国京冶工程公司”）负责大庄园中央厨房精深加工项目建设施工。

  该公司位于北京市海淀区西土城路33号，营业范围包括通用工业与民用建筑项目的承包、建筑施工；建筑、设备的防腐蚀、防水、保温降噪、防火工程的施工；机电设备安装工程的承包。持有住房和城乡建设部颁发的建筑业资质证书：证书编号：D111055069;有效期：2021年03月14日(根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》,资质证书统一延期至2023年12月31日),资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。持有北京住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证：编号：(京)JZ安许证字[2022]010262,许可范围：建筑施工；有效期：2022年11月07日至2025年11月06日。

  3.沈阳彦古建筑工程有限公司（劳务分包单位，以下简称“沈阳彦古建筑公司”）负责大庄园中央厨房精深加工项目的通风及水电安装工程施工。位于辽宁省沈阳市和平区光荣街25号。经营范围有建筑工程施工、建筑劳务分包。持有沈阳住房和城乡建设厅建筑业资质证书：证书编号：D321103093,有效期：至2023年08月11日，资质类别及等级施工劳务不分等级。持有沈阳住房和城乡建设厅安全生产许可证：编号：(辽)JZ安许字[2018]012146,有效期：2021年10月22日至2024年10月21日。

  4.中天昊建设管理集团股份有限公司（监理单位，以下简称“中天昊建设公司”）负责大庄园中央厨房精深加工项目的工程监理。位于东营区太行山路117号，经营范围包括工程管理服务和安全咨询服务。持有住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质：证书编号：E137007335-8/2；有效期：至2023年02月06日(根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》,资质证书统一延期至2023年12月31日；可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

  1.2021年5月7日海南大庄园公司与中天昊建设公司签订了《海南大庄园肉业集团有限公司中央厨房精深加工项目监理服务合同》。

  2.2021年8月29日海南大庄园公司与中国京冶工程公司了签订了《大庄园中央厨房精深加工项目总图外网、制冷车间和污水车间工程项目施工合同》，同时签订了《安全管理协议》。

  3.2022年2月28日中国京冶工程公司与沈阳彦古建筑公司签订了《通风及水电安装工程施工劳务合同》，同时签订了《安全管理协议》。

  德耐斯T8000型吊顶消音固定器（以下简称；“射钉器”）。生产厂商：山东福凯商贸有限公司，持有产品检验报告，编号为XDGR，配用8.5mm塑壳弹、钉管口径8.5mm、总重：3.36kg、产品符合GB/T18763-2002的各项技术及安全规定。2022年11月沈阳彦古建筑公司购买并使用。

  1.现场勘查情况：现场位于大庄园中央厨房精深加工项目主车间一楼分栋通道中间位置，现场环境光线黑暗，该处靠墙摆放着一张简易长条桌，死者宋文甲位于长条桌西侧地面上，呈头西南脚东北仰卧状，其脚部东侧地面上见射钉器一把，尸体北侧地面上见一顶安全头盔和照明头灯，现场无明显打斗痕迹等异常情况。

  2.尸表检查情况：尸体表面仅有一处创口，没有抵抗和博斗伤,创口方向自下而上，经探查进入颅内，创口内有射钉弹弹壳。

  3.射钉器检查情况：现场提取的射钉器长度是99厘米;品脾为德耐斯T8000型;现场提取的射钉器零部件共15个,与同品牌原装射钉器比对,现场提取的射钉器缺少消音（防尘）罩及隔热套2个零部件,其他主要零部件齐全，不影响发射功能;经现场实验,现场提取的射钉器能战场发射。

  儋州市公安局洋浦分局刑侦分局分析：综合事故调查、现场勘查、尸表检查、射钉器检查实验等情况综合分析，现场提取的射钉器存在意外发射的可能性，宋文甲死亡倾向于射钉器意外发射，导致其死亡。

  2023年4月7日13时30分，沈阳彦古建筑公司水电工班组长杨进安排胡德明和宋文甲在大庄园主车间一楼处安装桥夹和电箱作业。安装现场环境光源不足，胡德明和宋文甲戴着头灯进行作业，胡德明站在长条桌上方（约1.2米高）来安装桥夹和电箱作业，每次使用射钉器固定桥夹和电箱一次之后，都要重新把射钉器递给下面的宋文甲退壳装枪钉。如此反复安装作业至14时40分，胡德明把射钉器递给宋文甲退壳装枪钉并转身面向电箱用手扶住电箱门时，突然听到射钉器击发声响，转头看到宋文甲平躺在地面上，脸部上有血迹，就连忙从长条桌下来到宋文甲身边查看，看到宋文甲被射钉器的射钉打中右下颚并昏迷不醒。胡德明立即向班组长杨进报告后拨打120救援电线时6分，120医护人员赶到现场对宋文甲进行抢救，因伤势较重抢救无效死亡。（二）

  月7日14时47分，洋浦经济开发区医院120接报，14时51分出车，15时6分到达现场并对宋文甲进行抢救因宋文甲伤势严重，经全力抢救无效死亡。15时50分离开现场。14

  时49分，杨进向陈廷青(总包水电工程师)电话报告情况，陈廷青第一时间赶到事发现场，发现伤者右下颌处有一射钉刺入，仍有呼吸、心跳和脉搏等生命体征，立即向项目部相关负责人报告，项目部负责人接到报告后，立即启动项目部应急预案，组织项目管理人员进行应急救援工作。15

  时13分，儋州市公安局洋浦分局新英湾派出所接一名男子电话报称：在洋浦保税港区大庄园有工人被射钉枪打到头部陷入昏迷，请求民警帮助。15时19分新英湾派出所赶到事故现场。15

  时28分，市应急局应急指挥中心接到接到儋州市公安局洋浦公安分局的报告后。立即启动应急救援机制，调度市应急局和市住建局工作人员，赶到事故现场，与市公安局洋浦分局、市公安洋浦分局法医、洋浦综合行政执法局工作人员对事故现场进行处置。（三）

  事故调查组组织有关部门和事故发生单位安抚死者家属，积极做好赔付及后续工作，4月12日事故发生单位与死者家属达成工亡赔偿协议，赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计人 民币190万元(已赔付到位)，死者已于4月13日火葬。善后安抚工作以人为本、依法依规、合情合理，家属对善后处置工作表示满意，总体情绪稳定。社会面无舆情发生。（

  四）事故应急处置评估从此事故应急救援处置情况看，事故的信息报送及时，各方积极做出响应，救援迅速有序，善后工作细致，没有因处置不力而造成不好社会影响。

  2022年9月1日签订了劳动合同，合同编号：202202001.工作岗位由企业指定，无须上岗资质。项目部为其购买了工伤保险和安责险及意外伤害商业团体险。（二）事故造成直接经济损失

  直接原因经现场勘查、尸表检查和射钉器检查实验等因素综合分析，此事故的直接原因是

  宋文甲违反将射钉器钉管前端压在自己或他人身体上和必须及时不再使用有故障射钉器及使用射钉器装钉时，必须手持消音罩装钉，避免意外击发的规定，在使用射钉器（消音罩缺失），装钉时，将射钉器钉管前端对着自己的下颚，操作不当造成射钉器意外击发，导致其死亡。

  1）中国京冶工程公司大庄园中央厨房精深加工项目部，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度落实不到位，安全生产管理工作有漏洞。对岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不全面、不彻底。

  2）沈阳彦古建筑公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，水电工班组施工组织不规范，现场管理人员对施工作业现场安全管理不严格，对宋文甲违反射钉器操作规程的作业违反相关规定的行为监管不到位，对存在重要部件缺失的射钉器视而不见，未及时采取一定的措施令其不再使用，违反《射钉器安全操作手册》射钉器使用者必须掌握并遵循射钉器安全使用规范并在施工现场安全负责人的指导下施工，施工时须注意将自身及他人安全放在首位和必须及时不再使用有故障的射钉器的要求；违反了《射钉器公共安全要求》（GA1524-2018）7.3使用上的要求“射钉器使用单位应建立使用台帐，记录使用人、射钉弹消耗情况等信息”。

  3）市住建局是行业监督管理单位，依据“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”以及“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，在职责范围内对大庄园中央厨房精深加工项目的实施工程单位落实安全生产风险管控措施指导不力。

  4）市洋浦保税港区发展局，根据其“三定方案”负责对洋浦保税港区管理区域内的公司进行安全生产管理职责，对大庄园中央厨房精深加工项目安全生产管理履职不到位。

  5）市新英湾办事处，依据“属地原则”，对洋浦保税港区内大庄园中央厨房精深加工项目安全生产监管不到位。（二）事故性质

  4·7”其他(射钉器)伤害死亡事故是一起施工作业现场安全管理不规范，作业人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

  1.宋文甲，系沈阳彦古建筑公司的工人，安全意识淡薄、在作业过程中违反射钉器安全操作规程，不正确使用，造成射钉器意外击发，导致其死亡，对事故的发生负直接责任，鉴于宋文甲死亡，免于追究责任。

  李兆强，系沈阳彦古建筑公司授权负责海南大庄园中央厨房精深加工项目施工负责人，履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和第二十五条规定的安全生产管理职责不到位，导致生产安全事故的发生，负有主要领导责任。建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定对其进行处罚。

  沈阳彦古建筑公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，施工组织不规范，现场管理人员对施工作业现场安全管理不严格，违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，导致事故的发生，负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议市综合行政执法局对其进行处罚，并将处罚的结果报市安委办。

  中国京冶工程公司大庄园中央厨房精深加工项目部，安全生产主体责任落实不到位，对沈阳彦古建筑公司施工全套工艺流程的安全生产管理工作疏于管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条相关规定，对事故的发生负有责任。建议由海南大庄园公司根据相关合同条款对中国京冶工程公司进行罚款等处理，处理结果报市住建局备案同时报市安委办；建议市住建局约谈中国京冶工程公司大庄园中央厨房精深加工项目部主要负责人，并将约谈情况报市安委办。3.

  市住建局在职责范围内对大庄园中央厨房精深加工项目的实施工程单位落实安全生产风险管控措施指导不力，监管不到位。对事故的发生，负有一定责任。建议市安委办主要领导对市住建局分管安全生产领导和责任科室负责人进行约谈。

  市洋浦保税港区发展局对大庄园中央厨房精深加工项目安全生产管理履职不到位，对事故的发生，负有一定责任。建议市安委办主要领导对市洋浦保税港区发展局分管安全生产领导和责任科室负责人进行约谈。

  市新英湾办事处对大庄园中央厨房精深加工项目安全生产监管不到位，对事故的发生，负有一定责任。建议市安委办主要领导对新英湾办事处分管安全生产领导和责任科室负责人进行约谈。六、事故防范和整改措施

  为了深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，本着严格落实“四不放过”的原则

  ,切实加强施工安全生产管理，促进我市建筑施工行业安全发展，针对本次事故暴露出的问题，提出以下整改措施：

  海南大庄园公司要深刻吸取此次事故教训，强化人民至上和生命至上的安全理念，切实落实本单位安全生产主体责任，加强对大庄园中央厨房精深加工项目总包单位、劳务分包单位的安全生产工作统一协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中有关要求，预防生产安全事故的发生。（二）

  中国京冶工程公司大庄园中央厨房精深加工项目部要深刻吸取此次事故教训。通过这次事故查找项目部在安全生产管理中存在的问题，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，加强对施工现场的安全生产管理，要抓班组、抓现场、抓细节，完善危险作业审批制度和岗位安全操作规程并严格执行。开展隐患排查治理，及时有效地发现并消除事故隐患，预防生产安全事故的发生。

  要深刻吸取此次事故教训，举一反三，通过这次事故查找公司在安全生产管理中存在的问题，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；要认真执行落实国家相关的法律和法规和行业标准，认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；要认真履行职责，落实执行安全生产法律和法规及本公司安全管理制度，对违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为及时制止并处理，对工作中发现的生产安全事故隐患做到立查立改；定时进行射钉器等中小型施工机具的安全检查维护，发现安全问题的，及时督促整改，杜绝类似事故的再次发生。

  要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则和“谁主管谁负责”、“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，督促行业内、辖区内的生产经营单位认真执行国家相关安全生产的法律和法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防生产安全事故的发生。

  要严格依据其“三定方案”进一步建立健全保税港区的安全风险管控制度，并做好港区内日常安全管理工作。履行好安全监管职责，对海南大庄园公司在大庄园中央厨房精深加工项目的负责人进行约谈，并将约谈情况报市安委办。督促保税港区内的生产经营单位认真执行国家相关安全生产的法律和法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防生产安全事故的发生。（六）市新英湾办事处

  要严格按照“属地管理”原则，履行好安全监管职责，督促辖区内的生产经营单位认真执行国家相关安全生产的法律和法规，履行安全生产的主体责任，及时消除各类隐患，预防生产安全事故的发生。